Soc. Cooperativa sociale di Azione Riabilitativa a r.l.

Centro di Riabilitazione - accreditato al servizio sanitario regionale

In caso di richiesta di trattamento da parte del diretto interessato:

  1. Modulo di richiesta di trattamento riabilitativo
  2. Fotocopia della prescrizione medica o autorizzazione (obbligatoria)
  3. Fotocopia di un documento di riconoscimento valido (obbligatoria)
  4. Fotocopia della tessera sanitaria (obbligatoria in prima prenotazione)
  5. Consenso al trattamento dei dati personali Mod 72A.01 (obbligatorio)
  6. Eventuale fotocopia referti (effettuati entro 12 mesi)
  7. Eventuale fotocopia lettera di dimissione da altra struttura riabilitativa

In caso di richiesta di trattamento da parte del diretto interessato che delega una seconda persona alla presentazione della documentazione:

  1. Modulo di richiesta di trattamento riabilitativo
  2. Fotocopia della prescrizione medica o autorizzazione (obbligatoria)
  3. Fotocopia di un documento di riconoscimento valido del diretto interessato (obbligatoria)
  4. Fotocopia della tessera sanitaria del diretto interessato (obbligatoria)
  5. Consenso al trattamento dei dati personali del diretto interessato Mod 72A.01 (obbligatorio)
  6. Autocertificazione della persona delegata  Mod 72A.04 (obbligatorio)
  7. Copia di un documento di riconoscimento valido del delegato (obbligatorio)
  8. Eventuale fotocopia referti del diretto interessato (effettuati entro 12 mesi)
  9. Eventuale fotocopia lettera di dimissione del diretto interessato da altra struttura riabilitativa

In caso di richiesta di trattamento riabilitativo per minori:

  1. Modulo di richiesta di trattamento riabilitativo
  2. Fotocopia della prescrizione medica o autorizzazione (obbligatoria)
  3. Fotocopia della tessera sanitaria del minore (obbligatoria)
  4. Consenso al trattamento dei dati personali del minore Mod 72A.01 (obbligatorio)
  5. Consenso al trattamento dei dati del genitore, tutore legale, amministratore di sostegno Mod 72A.02 (obbligatorio)
  6. Autocertificazione del genitore di minore Mod 72A.03 (obbligatorio)
  7. Copia di un documento di riconoscimento valido del genitore (obbligatorio)
  8. Eventuale fotocopia referti del minore (effettuati entro 12 mesi)
  9. Eventuale fotocopia lettera di dimissione del minore da altra struttura riabilitativa

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